Wybierz interesujący cie temat.

Czy przebywasz w tej chwili na zwolnieniu lekarskim?

Zaznacz TAK jeśli jestes osobą cywilną. Zaznacz nie jesli jestes żołnierzem bądź członkiem innych formacji mundurowych zorganizowanych na wzór wojskowy, powołanych do ochrony porządku i bezpieczeństwa publicznego.

Czy jestes w trakcie terapii z wykorzystaniem medycznej marihuany w innej klinice/u innego lekarza?

Czy w Twojej rodzinie były lub są przypadki chorób psychicznych?*

Czy kiedykolwiek byłeś bądź w tej chwili jesteś uzależniony od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych bądź masz tendencje ich nadużywania?

Czy występowały u Ciebie kiedykolwiek myśli lub tendencje rezygnacyjne/samobójcze?

Jeżeli TERAZ masz myśli samobójcze koniecznie zadzwoń na numer alarmowy 112 oraz skontaktuj się z Centrum Wsparcia dla Osób Dorosłych w Kryzysie Psychicznym 800 70 2222 (https://centrumwsparcia.pl/)

Czy występowały u Ciebie bądź występują objawy wytwórcze(słyszysz głosy głosy których inni nie słyszą, widzisz postacie których inni nie widzą)?

Czy palisz papierosy lub zażywasz inne substancje zawierające nikotyne?

E-papierosy, podgrzewacze tytoniu, snus

Czy występowały u ciebie epizody nierównej pracy serca bądź inne problemy z układem sercowo naczyniowym?

Czy zdiagnozowano u Ciebie choroby przewlekłe?

Czy przyjmujesz obecnie jakieś leki na stałe?

Czy jesteś kierowcą zawodowym lub wykonujesz zawód który polega na obsłudze maszyn mechanicznych. Podczas którego stosowanie środków psychoaktywnych może być przeciwwskazane.

Czy jesteś w ciąży?

Czy jestes w okresie laktacji - karmisz piersią?

Dokumentacja medyczna (załącz jeśli posiadasz)

Wcześniejsze recepty, zaświadczenia, badania obrazowe etc...

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem serwisu i akceptuję jego treść.*

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Polityką Prywatności i akceptuję jej treść.*

Zobowiązuje się do udostępnienia lekarzowi prowadzącemu mojej historii recept za pomocą Internetowego Konta Pacjenta dostępnego na stronie www.pacjent.gov.pl. W szczególności gdy wystawiania jest recepta na preparat zawierający środek odurzający grupy I-N lub II-N, substancję psychotropową grupy II-P, III-P lub IV-P lub prekursor kategorii 1.

Od 2 sierpnia 2023 roku lekarz , nim przepisze pacjentowi środki odurzające lub psychotropowe, ma obowiązek sprawdzić historię e-recept. Na mocy Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 lipca 2023 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki lub substancje (Dz.U. 2023 poz. 1368). Poradnik autoryzacji dostępny jest na rządowej stronie https://pacjent.gov.pl/aktualnosc/nowe-zasady-dla-recept-na-psychotropy

Oświadczam, że udzielone przeze mnie informacje są zgodne z prawdą oraz nie zostały zatajone ani pominięte żadne informacje które mogłyby rzutować na podejmowane decyzje lekarskie. Zatajenie informacji może mieć kluczowy wpływ na terapię oraz na bezpieczeństwo i zdrowie Pacjenta.